KC드림나래카드 지원 신청서
1. 사 업 명		2024 KC드림나래카드 하계방학 지원 사업
2. 신청소속		□ 개인 □ 시설				3. 신청 정보		□ 재신청 □ 신규신청
4. 대상자 정보 (빈칸 없이 작성)
아동	성 명				□ 남 □ 여		생년월일
	주 소
	연 락 처	☏ 핸드폰:					(명의자: □ 아동 □ 보호자 □ 제3자)
	학 교 명						학 년
보호자	성 명		관 계				생년월일
	연 락 처	☏ 핸드폰:					(명의자: □ 아동 □ 보호자 □ 제3자)
카드 등록 핸드폰		□ 아동 핸드폰 □ 보호자 핸드폰
5. 지원이 필요한 이유
(가정 상황을 구체적으로 적어주세요)
6. 접수담당자 체크란
1) 생활유형		□ 기초생활수급자 □ 특례수급자 □ 차상위 □ 기타 □ 해당없음
2) 생활환경		□ 한부모 □ 소년소녀가장 □ 장애인 □ 조손가정 □ 기타 □ 해당없음
3) 소득분위(중위소득 120% 이하)
해당여부		□ 네 □ 아니오	접수기관				담당자명			(인)
※기재 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 사업 목적 외에 사용하지 않을 것을 약속합니다. 또한 KC드림나래 사업에 선정되었을 경우 BC카드 페이북 등록을 진행하고 체리플랫폼을 통해 관리되는 안성시자원봉사센터의 안내에 적극 협조할 것을 약속합니다.

☞ 위의 기재 내용이 모두 사실임에 동의하십니까?                                □ 예   □ 아니오

☞ KC드림나래 사업 지원 선정 시 BC카드 등록에 동의하십니까?                  □ 예   □ 아니오

☞ 안성시자원봉사센터 KC드림나래 운영 지침에 적극 협조할 것을 동의하십니까?   □ 예   □ 아니오

2024년     월     일

아    동:                   (인)

신 청 자:                   (인)

※ 법정대리인의 동의가 필요한 경우

(정보 주체가 만 14세 미만 아동일 때 친권자, 피성년후견인, 피한정후견인 등(민법 제5･10･13조))

안성시자원봉사센터 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

안성시자원봉사센터는 KC드림나래카드 지원대상자의 선정 및 서비스제공 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 활용 및 제3자 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

인적사항 및 가족관계 확인에 대한 정보, 소득·재산·근로능력에 관한 정보, 그 밖에 소득 확인을 위한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산 정보(기초생활 보장은 본인, 배우자, 직계존·비속 및 그 배우자 정보, 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보)에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 민감정보 처리 내역

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
가. KC드림나래카드 사용내역 나. 기타 카드사용과 관련된 개인정보	KC드림나래지원사업 서비스제공 및 서비스 종료 후 피드백	KC드림나래지원사업 서비스 종료 후 3년

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

고유식별정보의 항목	수집·이용 목적	보유기간
생년월일 (외국인의 경우 외국인등록번호)	가. 개인정보 식별 나. KC드림나래지원사업 서비스제공	KC드림나래지원사업 서비스 종료 후 3년

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공하는 항목	이용 목적	정보보유 및 이용기간
가. 안성시자원봉사센터가 위탁한 업무를 수행하는 사업자(BC카드,체리카드등) 나. 신청서류를 접수하는 안성시 15개 읍면동사무소 복지담당자	가. 성명, 주민번호, 가족사항 나. 주소, 이메일, 핸드폰번호 등 다. KC드림나래카드 사용 내역	가. 정부기관과의 업무협조 나. 복리후생 서비스 제공 등 공사 위탁업무의 원활한 수행 다. KC드림나래지원사업 서비스제공 라. 기타 자문기관과 업무협조	KC드림나래지원사업 서비스 종료 후 3년

※위와 같은 정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스제공에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공 및 위탁에 대해 (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

아    동:                   (인)

보 호 자:                   (인)

2024년     월     일

※ 법정대리인의 동의가 필요한 경우

(정보 주체가 만 14세 미만 아동일 때, 친권자, 피성년후견인, 피한정후견인 등(민법 제5･10･13조))

안성시자원봉사센터 귀하