2022년 지원사업 신청서

단 체 명		*자원봉사센터 및 비영리민간단체 정식등록 단체명 *향후 선정 시 신청서 및 통장 등 모든 제출서류 단체명 동일해야함
사 업 명		*접수 후 수정 불가
소속시군		*단체 소속 지역
공모분야 (해당분야 1개 선택)		□ 생명과 공존			□ 기후와 환경					□ 공정과 평등
단체유형 (해당분야 1개 선택)		□ 경기도 시군자원봉사센터 등록단체
		□ 경기도청 등록된 비영리민간단체 *비영리법인(세무서등록) 해당 없음
지원 여부		□ 신규 □ 2020년 □ 2021년 □ 기타( 년)
사업기간		2022. 4. 교부일 ~ 2022. 9. 30
참여현황(명)		봉사자 (회원)		봉사자 (외부 참여자)				협력자 (강사, 복지관 및 행정복지센터 직원 등)					서비스지원대상자
(단위:원)
총사업비		5,100,000(예시)				보조금						5,000,000(예시)
						자부담 ※2%이상						100,000(예시) (보조금의 2% 편성)
우편발송	주소		(우편번호) 00000 ※선정 시 사업추진안내서 책자 발송 예정이므로 수령 가능한 정확한 주소 기재 바랍니다.
	우편 수령자		이름 ※필수기재				연락처		※필수기재
단체정보	대표자						1365 ID		※필수기재
	핸드폰						이메일
	실무자						이메일
	핸드폰
※ 붙임 : ①사업계획서(서식1) ②단체현황(서식2) ③개인정보 수집・이용 동의서(서식3, 4) 2022년 월 일 위와 같이 2022년도 지원사업 신청서를 제출합니다.
단체명 :											(직인)
단체대표자 :

[서식1] 사업계획서

사업계획서

□ 사업개요

단체명
사업명
단체 사업기간	2022. 4. 교부일. ~ 9. 30.		정산제출일		사업종료 후 10일 이내
참여 현황	단체회원		대상자 수
	회원 외 봉사자		대상자 추천기관
사업의 목적	2022년 진행하고자 하는 사업의 목적, 필요성 등 기재
사업추진계획	프로그램명		사업진행	참여 현황(연인원)			진행(월)
				자원봉사자		대상자
			계획	계획		계획
	세부 프로그램명 기재		3회	15명 (예:5명×3회 =15명		30명 (예:10명×3회 =30명	5월
	추가 가능
	총 합계
사업내용	(단체의 자원봉사 활동 내용 작성)
기대효과	(단체의 활동을 통한 지역사회 및 대상자의 변화, 영향력 등 작성)

□ 사업추진 세부계획(세부일정은 4월 11일부터 사업계획 작성)

세부사업명	세부추진 사업계획		인원(명)
			참여자	대상자
세부 프로그램명	일시 장소	○ 5.1~6.30 10:00~14:00(3회) ※식비 지출 시 4시간 이상 활동 필수 ○ 00주방	10	100
	참석자 현황	○ 대상 : 취약계층 노인 ○ 협력자 : 00행정복지센터, 00복지관
	단체 회원 역할	○ 밑반찬 만들기 및 대상자 가정배달 ○
추가 가능	일시 장소	○ ○
	참석자 현황	○ ○
	단체 회원 역할	○ ○
사회적 거리두기 단계 강화 시 추진방안	※필수기재 사회적 거리두기 강화 시 사업추진 가능 대안 작성

□ 협력기관 현황

협력기관 및 단체	협력방법
000행정복지센터	대상자 추천, 장소제공
000복지관	장소제공

□ 프로그램 홍보계획

홍보매체	홍보방법
회원의 SNS, 블로그
지역신문 등 활용

총사업비 (보조금+자부담)	5,100,000원	보조금	5,000,000원
		자부담	100,000원

□ 예산사용계획 *파란색 글씨 예시

예산 항목	비목	보조금 비율 (100%)	신청금액	산출기초(구체적 작성)
보조금 합계			5,000,000
사업 진행비	예시) 00 재료비	%	30,000	00 재료 1,000원×10개×3회=30,000원
홍보비 (10%)	예시) 현수막	%	50,000	50,000원×1개=50,000원 단가×개수
인건비 (30%)	예시) 강사비	%	240,000	00교육 강사비(급수:일반 2급) 120,000원×1시간×2회=240,000원 ※내부회원 인건비 지급 절대 불가
식비 간식비 (20%)	봉사자 식비	%	120,000	8,000원×5명×3회=120,000원 ※식비 4시간 이상 활동 시 사용 가능
	봉사자 간식비		150,000	3,000원×5명×10회=150,000원
자부담 합계			100,000
사업 진행비
활동비
수수료	이행보증보험료*편성 필수		15,000	15,000원×1회=15,000원

- 보조금 편성 비율 : 홍보비(10%), 인건비(30%), 식비‧간식비(20%) 이내 편성

- 산출기초 누락 또는 상세히 기재하지 못한 경우 예산 삭감 또는 지원이 어려울 수 있음

- 강사료 책정은 과다사용을 금하며 강사료 지급 기준을 참고(추진안내서 책자 참조)

- 지출항목 내 동일 건의 경비를 보조금과 자부담으로 분할하여 편성 불가

(예시 : 홍보현수막(10만원)을 보조금 5만원과 자부담 5만원으로 편성 불가)

- 식비 : 1인당 8,000원(4시간 이상 활동 시) / 간식: 1인당 3,000원

[서식2] 자원봉사단체 현황

자원봉사단체 현황

단 체 명	비영리민간단체 또는 자원봉사센터 등록증에 명시된 정확한 명칭
단체주소
대표자 및 임원 현황	직위	성명			연락처
	대표
	실무자
단체설립목적	○(정관 또는 회칙에 기초하여 작성- 자원봉사 내용 반드시 포함) ○
단체연혁	○ 2010. 03 단체설립(창립) ○ 추가 작성 가능
최근 3년 주요활동 (자체활동 / 외부공모 등)	사업시기			주요 실적
	2022.1.10.~10.10			- 사업명 : 사업비 : - 참여인원 : - 활동내용 및 추진방법 :
	추가 가능
인력구성	회 원 수 (구성원)		명 ※10명 이하 지원 불가 ※회원 100명 이상시 개인정보동의서 30명 이상 서명필수
			□다문화 □장애인 □청소년 □성인 □기타( )
재원현황	2022년 봉사활동 지출액		원			2022년 봉사활동 예산액	원

[서식3] 개인정보 수집·이용 동의(서명란 서명 필수 / 스캔하여 제출)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서(A)

□ 인건비(강사료, 공연료 등) 지출이 없는 단체

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 목적

2022년 ‘도민이 전하는 자원봉사 지원사업’ 신청 ․ 보고서 및 보조금 사용 관리 등

‣ 기록 된 개인의 정보파일은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 사용되지 않음

‣ 보관기간 : 5년(동의서 제출일자로부터)

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 동의 여부

수집 및 이용 항목

필수항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 1365ID, 단체의 소재지, 제출서류

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 사업 취소될 수 있음.

□ 개인(단체)정보의 제3자 제공 동의

본인은 『2022년 도민이 전하는 자원봉사 지원사업』 제출서류에 기재 된 항목을

본 센터에서 지정한 기관 및 연계기관에 제공하는 것을 동의합니다.

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 도․시․군․구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사센터 포함

□ 개인정보수집이용에 동의하며, 또한 지원사업 진행에 동의합니다.

순번	이름	서명	순번	이름	서명
1		서	6		서
2		명	7		명
3		필	8		필
4		수	9		수
5			10

※추가 인원은 복사하여 활용하시기 바랍니다.

경기도자원봉사센터장 귀하

[서식4] 개인정보 수집·이용 동의(서명란 서명 필수 / 스캔하여 제출)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서(B)

□ 인건비(강사료, 공연료 등) 지출이 있는 단체 (회원 전체 서명 필수)

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 목적

2022년 ‘도민이 전하는 자원봉사 지원사업’ 신청 ․ 보고서 및 보조금 사용 관리 등

‣ 기록 된 개인의 정보파일은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 사용되지 않음

‣ 보관기간 : 5년(동의서 제출일자로부터)

□ 개인(단체)정보 수집 및 이용 동의 여부

수집 및 이용 항목

필수항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 1365ID, 단체의 소재지, 제출서류

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 사업 취소될 수 있음.

□ 개인(단체)정보의 제3자 제공 동의

본인은 『2022년 도민이 전하는 자원봉사 지원사업』 제출서류에 기재 된 항목을

본 센터에서 지정한 기관 및 연계기관에 제공하는 것을 동의합니다.

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 도․시․군․구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 자원봉사센터 포함

□ 개인정보수집이용에 동의하며, 또한 지원사업 진행에 동의합니다.

순번	이름	생년월일	서명	순번	이름	생년월일	서명
1			서	6			서
2			명	7			명
3			필	8			필
4			수	9			수
5				10

※추가 인원은 복사하여 활용하시기 바랍니다.

경기도자원봉사센터장 귀하