KC드림나래카드 지원신청서
1. 지원사업		KC드림나래카드 지원사업	2. 신청 정보		재신청 □ 신규신청 □
3. 신청소속		□ 개인 □ 시설
4. 보장정보		□ 국민기초 □ 차상위 □ 사례관리대상자 □ 결식우려아동 □ 기타
5. KC드림나래 지원이 필요한 이유
6. 신 청 자
아동	성 명	□남 □여		생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	☏ 핸드폰 :		@ E-mail :
	학 교 명			학년
보호자	성 명			관 계
	연 락 처	☏ 핸드폰 :		생년월일
	카드등록 핸드폰	아동 핸드폰 □ 보호자 핸드폰 □ * 카드등록 핸드폰이 대상자 명의 핸드폰이어야 함 (ex 아동 핸드폰→아동명의, 보호자 핸드폰→보호자명의)
7. 추 천 자
	성 명			소 속
	연 락 처	☏ 핸드폰 :
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 사업 목적외에 사용하지 않을 것을 약속합니다. 또한 KC드림나래 사업에 선정이 되었을 경우 BC카드 페이북 등록을 진행하고 체리플랫폼을 통해 관리되는 안성시자원봉사센터 KC드림나래 운영에 적극 협조 할 것을 약속합니다.

년   월   일

신  청  자 :                    인 또는 서명

※ 법정대리인의 동의가 필요한 경우

(정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등(민법 제5･10･13조))

☞ 위와 같이 기재내용이 모두 사실임에 동의하십니까?                                       □ 예      □ 아니오

☞ 위와 같이 사업 목적외에 사용하지않을 것에 동의하십니까?                                □ 예      □ 아니오

☞ 위와 같이 KC드림나래 선정 시 BC카드 등록에 동의하십니까?                             □ 예      □ 아니오

☞ 위와 같이 안성시자원봉사센터 KC드림나래 운영지침에 적극 협조할 것을 동의하십니까?     □ 예      □ 아니오

년   월   일

본      인 :                    인 또는 서명

법정대리인 :                    인 또는 서명